HoLEP: como funciona a cirurgia a laser da próstata, para quem é indicada e como é a recuperação

É uma cena que se repete no consultório. O paciente chega com o ultrassom na mão, a próstata grande, dois remédios já tentados e três idas ao banheiro por noite. Antes de eu falar qualquer coisa, ele avisa que não quer “cirurgia com corte na barriga”, porque um conhecido operou há muitos anos e passou dias internado.

Esse receio faz sentido para quem acompanhou como era o tratamento de próstatas muito grandes algumas décadas atrás. Só que a cirurgia mudou bastante. Hoje existe uma técnica que retira a parte aumentada da próstata inteiramente por dentro do canal da urina, sem nenhum corte na pele, e que funciona em próstatas pequenas, médias e muito grandes.

Essa técnica se chama HoLEP, sigla em inglês para enucleação da próstata com laser de hólmio. Faz parte da minha rotina cirúrgica e é uma das cirurgias que mais geram dúvidas antes da decisão.

Aqui explico como ela funciona, quem se beneficia, como é a recuperação e o que muda na vida sexual, que costuma ser a pergunta que o paciente mais demora para fazer.

Neste texto você vai encontrar:

• O que é o HoLEP
• Como a cirurgia é feita
• Para quem o HoLEP é indicado
• HoLEP ou RTU de próstata?
• Como é a recuperação
• HoLEP e vida sexual
• O que acontece com o PSA depois do HoLEP
• Avaliação para HoLEP em Atibaia e região
• Perguntas frequentes sobre HoLEP

O que é o HoLEP

Na hiperplasia prostática benigna, a próstata cresce por dentro, como um miolo que vai apertando a uretra. Esse miolo é chamado de adenoma. Ao redor dele existe uma camada mais externa, a cápsula cirúrgica, que funciona como a casca de uma laranja.

O HoLEP usa a energia do laser de hólmio para descolar o adenoma da cápsula, seguindo o plano natural que existe entre os dois. É o mesmo princípio da cirurgia aberta clássica, em que o cirurgião soltava o adenoma com o dedo. A diferença é que tudo é feito por via endoscópica, pela uretra, com visão em vídeo.

Depois de solto, o adenoma é empurrado para dentro da bexiga e fragmentado por um aparelho chamado morcelador, que aspira o material. Esse tecido é enviado para análise anatomopatológica.

Por isso se fala em enucleação, e não em raspagem. Em vez de retirar a próstata em fatias, a técnica remove o tecido que obstrui respeitando os limites anatômicos da glândula.

Como a cirurgia é feita

O procedimento é realizado em hospital, com anestesia raquidiana ou geral, conforme a avaliação do anestesista. Não há incisão na pele. O aparelho entra pela uretra e todo o trabalho acontece por dentro.

O tempo de cirurgia depende principalmente do tamanho da próstata. Próstatas maiores levam mais tempo para enuclear e morcelar, mas continuam sendo tratadas pela mesma via.

Ao final, o paciente sai da sala com uma sonda vesical, que fica por um período curto. A internação costuma ser breve, e muitos pacientes vão para casa no dia seguinte.

Para quem o HoLEP é indicado

O HoLEP é uma opção para homens com hiperplasia prostática benigna que precisam de tratamento cirúrgico. Na prática, isso aparece em algumas situações bem conhecidas.

• Sintomas urinários que continuam atrapalhando mesmo com medicação, como jato fraco, esforço para urinar, sensação de esvaziamento incompleto e necessidade de levantar várias vezes à noite
• Retenção urinária, especialmente em quem já precisou usar sonda
• Infecções urinárias de repetição relacionadas à próstata
• Cálculo na bexiga formado pela urina que fica parada
• Sangramento recorrente de origem prostática
• Prejuízo da função dos rins causado pela obstrução

Uma característica importante da técnica é que ela não depende do tamanho da próstata. As diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU) colocam a enucleação endoscópica como alternativa tanto à RTU nas próstatas de tamanho moderado quanto à cirurgia aberta nas muito grandes. A Associação Americana de Urologia (AUA) também a descreve como opção de tratamento independente do volume prostático.

Outro ponto que pesa na escolha é o uso de anticoagulantes e antiagregantes. Em pacientes selecionados, o HoLEP é realizado com manejo cuidadoso dessas medicações. A decisão é individualizada e tomada em conjunto com o médico que prescreve o remédio. Nenhum anticoagulante ou antiagregante deve ser suspenso por conta própria.

Também faz parte da avaliação entender como está a bexiga. Em homens com obstrução de muitos anos, a bexiga às vezes perde força para contrair, e nesses casos o resultado da cirurgia depende dessa condição. Quando há dúvida, o estudo urodinâmico ajuda a esclarecer.

HoLEP ou RTU de próstata?

É uma pergunta que escuto em quase toda consulta pré-operatória. A resposta honesta é que as duas técnicas são consagradas, e cada uma tem seu lugar.

A RTU retira o tecido da próstata em fragmentos, com uma alça elétrica, e continua sendo uma cirurgia muito utilizada, com resultados bem estabelecidos em próstatas de tamanho moderado. Expliquei essa técnica em detalhe no artigo sobre próstata aumentada e RTU.

Quando as duas são comparadas diretamente, ambas melhoram os sintomas. O HoLEP tende a ter menor perda de sangue e menor tempo de sonda e de internação, e em geral exige mais tempo de cirurgia.

Há três situações em que o HoLEP costuma pesar mais na decisão. Próstatas grandes, em que a RTU encontra limite de volume. Pacientes com maior risco de sangramento, como quem usa anticoagulantes ou antiagregantes. E homens que valorizam durabilidade, já que a enucleação remove o adenoma de forma mais ampla e um estudo com dez anos de acompanhamento mostrou alívio dos sintomas mantido na maioria dos pacientes.

A escolha leva em conta o tamanho da próstata, as doenças associadas, os remédios em uso e as expectativas de cada paciente. A experiência do cirurgião com a técnica também entra nessa conta. Não existe uma técnica ideal para todo mundo.

Como é a recuperação

A sonda costuma ser retirada nos primeiros dias após a cirurgia. A partir daí o jato já é outro, e muitos pacientes estranham a força da urina logo nas primeiras micções.

As primeiras semanas têm algumas particularidades que fazem parte da cicatrização. Ardência ao urinar, urgência para ir ao banheiro e pequena perda de urina nos momentos de pressa são queixas frequentes nesse período. Sangue na urina em pequena quantidade também aparece, principalmente após esforço físico ou evacuação com força.

A perda de urina é a preocupação que mais escuto antes da cirurgia. Na maior parte dos casos ela é transitória e melhora ao longo das semanas, à medida que a região cicatriza e a bexiga se readapta. Exercícios para o assoalho pélvico ajudam nessa fase.

Algumas orientações valem para quase todos. Manter boa hidratação, salvo orientação médica diferente, evitar esforço intenso e carregar peso nas primeiras semanas, não andar de bicicleta ou moto nesse período e manter o intestino funcionando bem. O retorno ao trabalho depende da atividade de cada um, e quem trabalha sentado geralmente retoma antes.

Febre, sangramento com coágulos que dificultam urinar ou incapacidade de urinar são motivos para contato imediato com a equipe.

HoLEP e vida sexual

Raramente essa pergunta vem no começo da consulta. Costuma aparecer no final, com o paciente já de pé.

O efeito mais comum é a mudança na ejaculação. Na maioria dos homens operados, a ejaculação diminui muito ou deixa de acontecer. Na maior parte das vezes, isso ocorre porque o sêmen passa a ir para a bexiga em vez de sair pela uretra, a chamada ejaculação retrógrada, e é eliminado depois junto com a urina. Não faz mal à saúde, e o orgasmo costuma ser preservado.

O ponto que merece atenção é a fertilidade. Com essa mudança, a chance de ter filhos de forma natural cai bastante. Quem ainda pensa em ser pai precisa conversar sobre isso antes da cirurgia.

Em relação à ereção, os estudos não mostram piora consistente da função erétil após o HoLEP em quem tinha boa ereção antes. Quem já convive com disfunção erétil deve saber que ela não costuma melhorar com o procedimento, e o tratamento é feito à parte.

O que acontece com o PSA depois do HoLEP

Como a cirurgia retira o adenoma, o PSA cai de forma importante depois do HoLEP. Depois que se estabiliza, esse novo valor passa a ser a referência para o acompanhamento, e um PSA que volta a subir de forma persistente depois dessa queda merece reavaliação.

O HoLEP trata a obstrução, mas não é tratamento para câncer de próstata e não elimina o risco de ele surgir no futuro. A parte periférica da glândula, onde a maioria dos tumores se origina, permanece. Por isso o acompanhamento urológico continua depois da cirurgia.

Um detalhe que costuma surpreender é que o tecido retirado é analisado. Em alguns casos, essa análise encontra um câncer de próstata que não havia sido suspeitado antes. Quando isso acontece, o resultado orienta os próximos passos, que variam bastante conforme as características do tumor.

Avaliação para HoLEP em Atibaia e região

A indicação do HoLEP começa por uma avaliação completa. A consulta inclui a história dos sintomas, o exame físico e, conforme o caso, ultrassom da próstata, PSA, exame de urina, fluxometria e medida do resíduo de urina que fica na bexiga após urinar.

Com esses dados é possível definir se a cirurgia é realmente necessária, se o HoLEP é a melhor opção para o seu caso e o que esperar do resultado. Nem todo homem com próstata aumentada precisa operar, e muitos seguem bem com acompanhamento e medicação.

Atendo pacientes particulares em Atibaia/SP e região, e também por telemedicina. As cirurgias são realizadas em ambiente hospitalar, com a estrutura necessária para o procedimento.

CRM 187980 | RQE 110184

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Perguntas frequentes sobre HoLEP